Quand la morphine fait mal MEDECIN ABONNE

Il faut tout d’abord définir l’hyperalgésie et l’allodynie , l’hyperalgésie primaire et secondaire :

  • Hyperalgésie : pour un stimulus douloureux donné, la sensation douloureuse est anormalement augmentée
  • Allodynie : une sensation normalement non douloureuse le devient.
  • Hyperalgésie primaire : c’est une hyperalgésie périphérique  locale en générale liée par la “soupe” inflammatoire accompagnant une lésion tissulaire.
  • Hyperalgésie secondaire : c’est une hyperalgésie d’origine centrale liée à un dysfonctionnement cérébrale ou médullaire du contrôle du message nociceptif.

Un exemple de cas clinique

Mme X, 45 ans, a été opérée d’une syndrome du canal carpien droit il y a 2 ans.
Elle ne présente pas d’antécédents notables. Elle pratiquait de manière régulière une activité physique (plusieurs footing par semaine). Elle ne présentait pas non plus de problème particulier au niveau de son travail (travail de bureau).
Dans les suites de cette chirurgie, elle va présenter un syndrome épaule main (SDRC de type 1 ou algodystrophie) qui va lui entrainer une douleur et une gène fonctionnelle importante de son bras droit. Au bout de 6 mois, l’absence d’évolution favorable, et une aggravation progressive de la douleur, elle va bénéficier d’une traitement morphinique par oxycodone à la dose de 20 mg matin et soir (Oxycontin 20 mg) avec des interdoses d’Oxynorm 5 mg si besoin jusqu’à 4 fois par jour.
Dans les semaines qui suivent (Mm X ne se rappelle pas exactement combien) des douleurs diffuses vont apparaître.
A l’examen clinique on retrouve une patiente présentant des douleurs musculaires diffuses, une allodynie au touché de la peau également diffuse.
Devant son histoire et une forte suspicion d’hyperalgésie secondaire, il est proposé à Mme X une hospitalisation pour traitement par kétamine par voie veineuse et sevrage de la Morphine.
Mme X décide  de se sevrer de morphine , à domicile et sans aide, ant la date prévue d’hospitalisation. Une semaine après cette première consultation, m X, revient en consultation pour annuler son hospitalisation. Elle ne présente plus aucune douleur…. Il persiste une petite diminution d’amplitude de mobilisation de son épaule droite non douloureuse, séquelles de son syndrome épaule main.

Physiopathologie de l’hyperalgésie secondaire

Récepteurs des morphiniques

Voir cet article

Régulation de la douleur et morphine

Les opioïdes stimulent un système anti nociceptif mais également pronociceptif. C’est l’équilibre entre ces deux systèmes qui déterminent l’effet des opioïdes. L’hyperalgésie apparaît quand le système pro nociceptif l’emporte :

schema hyperalgésie

Cette allodynie est supprimée par la kétamine (anti NMDA).

Description de l’hyperalgésie secondaire induite par les morphiniques

Apparition de douleur diffuse avec majoration de la douleur déjà présente
On note des douleurs musculaires diffuses, une douleur à la stimulation cutanée
La douleur est augmentée par les interdoses de morphine.

On notera que plus le morphinique est puissant et plus sa vitesse de libération est rapide plus la probabilité de rentrer dans l’hyperalgésie secondaire est forte. Par exemple l’utilisation de dosette de fentanyl dans des situations de douleurs non cancéreuses.

On notera que les patients présentant des douleurs chroniques ont un terrain favorable pour développer ce phénomène.

Traitement

  •  Diminution des doses de morphines
  • Traitement par kétamine
  • La rotation des opioïdes permet d’améliorer la situation
  • Parfois un sevrage des morphiniques est nécessaire