Le syndrome du canal carpien MEDECIN

Rappel anatomique

Le syndrome du canal carpien est lié à une compression du nerf médian au niveau du poignet.
Le canal carpien est un tunnel étroit formé, en arrière par les os du carpe et en avant par le ligament annulaire antérieure du carpe.
anatomie canal carpien1- Os trapèze
2- Ligament annulaire du carpe
3- Tendon des fléchisseurs superficielles des doigts
4- Nerf médian
5- Tendon du long palmaire
6- Artère cubitale
7- Nerf ulnaire
8- Os crochu

9- Tendon des fléchisseurs profonds des doigts
10- Os grand os
12- Os trapézoïde

Le nerf médian est un nerf sensitivomoteur. Le territoire sensitif du nerf :

territoire sensitif du nerf médian face palmaire territoire sensitif du nerf médian face dorsale

 

 

 

 

Le nerf médian est moteur pour le court abducteur, le court fléchisseur , l’opposant du pouce et les deux premiers lombricaux.
Les branches musculaires du nerf médian innervent les muscles fléchisseurs de la loge antérieure de l’avant-bras : le long palmaire, le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur superficiel des doigts, le long fléchisseur du pouce, ainsi que la moitié latérale du fléchisseur profond des doigts et rond pronateur.

Description du syndrome du canal carpien

C’est le plus fréquent des syndromes canalaires (80 000 interventions par an en France). Il touche 4 femmes pour 1 homme.

La douleur

Les douleurs siègent de façon caractéristique au niveau de la face palmaire des 3 premiers doigts, mais peuvent atteindre toute la main et irradier de manière rétrograde vers l’avant-bras et même parfois l’épaule. Elles sont souvent décrites comme des picotements, des fourmillements, et leur recrudescence nocturne, réveillant le patient, parfois calmées en agitant la main ou en la laissant pendre en dehors du lit. Les troubles vasomoteurs sont fréquents avec œdème et hypersudation. D’abord à nette prédominance nocturne , ces troubles deviennent, au cours de l’évolution, diurnes, handicapant les activités professionnelles ou domestiques. L’atteinte est fréquemment bilatérale d’emblée , mais prédomine toujours sur un coté.

L’examen clinique

L’examen clinique peut au départ être normal ; pas de déficit moteur ni sensitif (Stade I). L’existence de troubles sensitifs objectifs dans le territoire du nerf médian (50% des cas) correspond au Stade II.
Les troubles moteurs (déficit de l’opposant du pouce dans 30%) sont caractéristiques du stade III. Ils peuvent être associés à une amyotrophie de l’éminence thénar (20%), plus exceptionnellement à des lésions trophiques.
Les manœuvres reproduisant les troubles sensitifs doivent être systématiquement réalisées :

  •  Le test de flexion forcée du poignet de PHALEN

test de Phalen

 

 

 

 

  • La percussion de la face antérieure du poignet qui réveille les paresthésies ou signe de TINEL.
  • Le bilan moteur s’intéresse à la fonction des muscles thénariens (testing de la pince)

Les examens paracliniques

L’électromyogramme

Met en évidence un allongement des latences motrice et sensitive distale avec une vitesse de conduction coude –poignet normale.

L’échographie, Le scanner et l’IRM n’ont pas d’intérêt dans les formes classiques de syndrome du canal carpien

Ils auront une utilité dans la recherche de certaines formes secondaires.
On notera que WAGNER a décrit la cinétique du Nerf Médian. Normalement, à la flexion du poignet, poing fermé, les Fléchisseurs passent au-dessus du Nerf Médian qui est attaché au plan profond. Hors, dans le Syndrome du Canal Carpien, le Nerf Médian reste immobile lors du test cinétique, probablement parce qu’il adhère au plan superficiel.

Les 4 stades de WAGNER
– Cinétique normale = stade 0: le Nerf Médian glisse facilement entre les tendons des fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des 2ème et 3ème doigts et se retrouve entre la 1ère rangée et la 2ème rangée des fléchisseurs. Là, il est protégé d’un conflit avec le ligament du carpe
Stade 1: le Nerf Médian reste à la surface, jusqu’à ce qu’on provoque une forte contraction des tendons Fléchisseurs permettant le passage en profondeur du Nerf Médian.
Stade 2: le passage est difficile ou brutale avec sensation d’un ressaut parfois audible.
Stade 3: le Nerf Médian reste immobile en surface.

Les facteurs favorisants

Le sport

Les sports les plus touchés sont ceux qui nécessitent des mouvements et posture avec une préhension (pince forte pouce-index, statique prolongée, intense, soutenue, répétée, rapide), de torsion du poignet, d’absorption de vibrations, conditions de froid). On y retrouve :

  • Les arts martiaux et la boxe
  • Le golf
  • Le tennis
  • Le tir à l’arc
  • Le baseball
  • Le cyclisme, la moto, le pilotage automobile
  • Le CrossFit

Le travail

Travaux comportant de manière répété et/ou habituelle des mouvements d’extension du poignet,  de préhension de la main,  un appui prolongé sur le carpien ou le talon de la main, des vibrations répétées de la main par exemple:

  • Travaux du bâtiment
  • caissière, secrétaire
  • coiffeur

Pathologies

  • Grossesse
  • Diabète
  • hypothyroïdie
  • Ménopause
  • séquelles de traumatisme (fracture du poignet par exemple)
  • Polyarthrite rhumatoïde, goutte, maladies auto-immunes
  • Amylose
  • Anomalies morphologiques (trajet artériel, tendineux, canal rétrécie)

Le traitement

Le traitement de la cause si il en a une (diabète par exemple)

Les traitements non médicamenteux

  • Le port d’une attelle amovible d’immobilisation du poignet, à porter principalement la nuit, en général sur une période de 3  mois. Elle permet de maintenir le poignet en position neutre pour soulager les symptômes.
  • Traitement ostéopathique par decompression et manipulation du nerf médian au niveau du canal carpien mais également sur tout son trajet des cervicales à la main
  • Diminution des gestes répétitifs aggravant le syndrome, correction de troubles de la posture notamment au travail.

Les traitements médicamenteux

  • Antalgiques niveau 1 (Paracétamol, AINS)
  • Kinésithérapie, ostéopathie (certaines techniques sont très efficaces pour aider à la libération du nerf)
  • Traitement des douleurs neuropathiques dans les formes évoluées
  • Infiltration du canal carpien par des corticoïdes (pas plus de 2 ou 3 fois)

Le traitement chirurgical

Description

Il consiste à lever la compression du nerf par une section du rétinaculum (ligament transverse du carpe. Il se fait soit par chirurgie ouverte soit par chirurgie endoscopique.
La récupération se fait en quelques mois.
En cas d’intervention trop tardive, des séquelles douloureuses, des troubles de la sensibilité et une perte de force musculaire peuvent persister.

Complications

  • SDRC de type 1
  • Neuropathie cicatricielle
  • Persistance lors de la phase de cicatrisation d’une accolement du nerf sur la fibrose du trajet opératoire avec un accolement de celui ci dans la fibrose ce qui provoque une récidive du syndrome du canal carpien. Ce phénomène peut être mis en évidence à l’IRM, ou avec une échographie dynamique. Dans ce cas précis une ré intervention peut améliorer la situation.
  • Lésion direct du nerf médian pendant l’intervention avec séquelles fonctionnelles et douloureuses variables voir un SDRC de type 2