Physiopathologie.
Le syndrome du tunnel tarsien est un syndrome canalaire caractérisé par la compression du nerf tibial postérieur et/ou de ses branches terminales distales par le ligament annulaire interne.
Le nerf tibial postérieur donne, dans la région rétro-malléolaire, le nerf calcanéen interne dirigé vers la grande tubérosité du calcanéum et assure la sensibilité plantaire du talon.
Le nerf se divise, ensuite, à l’entrée dans la portion sous-malléolaire du tunnel tarsien en pédicules médial et latéral . Ces deux pédicules plantaires latéral et médial vont s’engager sous la plante, croisés à cet endroit par l’abducteur du gros orteil et son arcade fibreuse. Cette arcade aponévrotique de l’abducteur de l’hallux représente la clef de la libération chirurgicale du tunnel tarsien. Il existe de multiples causes identifiables : compressives par une tumeur locale ou un épaississement post traumatique, inflammatoires dans le cadre des ténosynovites, par élongations etc. mais dans plus de 25% la lésion est idiopathique.
Anatomie
Schéma anatomique du tunnel tarsien :
- Malléole interne ou médiale
- Nerf tibial postérieure
- Rétinaculum des fléchisseurs des orteils
- Calcanéum
- Nerf calcanéen médial
- Nerf plantaire latéral
- Nerf plantaire médial
- Muscle abducteur de l’Hallux
Description clinique
Douleur locale au niveau de la malléole médiale avec irradiation vers les faces médiale et/ou plantaire du talon, vers la voûte plantaire et parfois proximale vers la partie médiale de la jambe, rarement plus haute.
Douleur de types brûlure ou crampe, augmentée par la mise en tension, la pression ou le tapotement (Tinel) du nerf dans les régions rétro- et infra-malléolaires, de la plante du pied et des orteils.
Dysesthésies: peau cartonnée, tension et pression, surtout localisés dans le territoire d’innervation du nerf plantaire médial ; les deux tiers médiaux de la voûte plantaire, l’hallux et les trois premiers orteils.
Parfois troubles vasomoteurs avec perturbation de la transpiration, œdème de la région malléolaire médiale, troubles trophiques cutanés dans le territoire d’innervation du nerf tibial. Rarement troubles moteurs ou vasculaires.
Symptomatologie «en crises», surtout nocturne ou après une longue période de station debout, une longue marche ou course à pied. Symptomatologie parfois bilatérale, surtout en cas d’anomalies statiques.
Symptomatologie de type talalgie ou fasciite plantaire augmentée par le valgus du calcanéus, la flexion dorsale de la cheville, l’abduction avec pronation du médiotarse et l’extension des orteils. Le varus du calcanéus peut, suite à un relâchement du rétinaculum des muscles fléchisseurs, soulager les douleurs.
Territoire d’innervation cutanée du nerf tibial postérieur:
- Nerf plantaire médial
- Nerf plantaire latéral
- Nerf calcanéen
Etiologies
- Un surmenage fonctionnel :
- Position debout prolongée,
- Marche
- Course à pied
- montée d’échelle ou d’escaliers,
- sports ( de saut, danse classique, cyclisme, de raquettes, de balle).
- Une élongation statique : pied plat, position en valgus du talon, pronation excessive du médiotarse, hyper- ou hypomobilité du pied.
- Une élongation traumatique : entorse de la cheville et du pied en éversion par exemple.
- Une compression :
- Ténosynovite des muscles longs fléchisseurs des orteils ou du muscle tibial postérieur,
- Epaississement fibreux des gaines des tendons et du rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils,
- Exostose posttraumatique ( entorse en valgus, fracture malléolaire médiale, fracture du talus ou du calcanéus),
- Kyste ganglionnaire, neurinome ou lipome,
- Tout facteur réduisant le diamètre du canal tarsien.
- Un œdème, un hématome ou une cicatrice posttraumatique. Un hématome engendré par une déchirure du chef médial du muscle gastrocnémien.
- Une hypertrophie du muscle abducteur de l’hallux ou la présence de muscles surnuméraires. Un rétrécissement congénital de la gouttière où passe le nerf tibial.
- Une luxation talo-crurale,
- Arthrose de la cheville,
- Arthrite de la cheville.
- Idiopathique (25%).
Diagnostic différentiel
- Syndrome myofascial des muscles longs fléchisseurs des orteils, tibial postérieur et abducteur de l’hallux.
- Ténosynovite des muscles tibial postérieur, longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux.
- Tendinopathie du tendon calcanéen.
- Syndrome de la loge postérieure de la jambe.
- Syndrome myofascial des muscles postérieurs de la jambe
- Fracture de stress du calcanéus.
- Atrophie du coussinet adipeux du talon.
- Fasciite plantaire ou rupture du fascia plantaire.
- Maladie de Haglund ou maladie de Sever.
- Névrome de Morton.
- Dysfonction articulaire talo-crurale ou subtalaire
Diagnostic
Clinique :
- Pseudo signe de Tinel : déclenchement de douleur neuropathique à la percussion sous malléolaire médiale.
- Diminution des symptômes pied en flexion intermédiaire, en varus et genou en flexion.
- Aggravation des symptômes pied en flexion maximum, en valgus et genou en extension.
Imagerie
A la recherche d’une étiologie non idiopathique. (Confère chapitre étiologie).
Traitement
- Traitement de la cause. (Voir les étiologies)
- Kinésithérapie et/ou ostéopathie. Travail sur l’ouverture du canal tarsien, l’abducteur de l’hallux. Travail neurodynamique.
- Podologie, posturologie. confection de semelles permettant une ouverture du tunnel tarsien
- Traitement anti-inflammatoire per. (AINS, corticoïdes)
- Infiltration. Injection de corticoïdes +/- lidocaïne
- Chirurgie. Libération du tunnel tarsien.
- Traitement de la douleur neuropathique.