Fibromyalgie : discussion sur une étiologie possible à partir de 3 cas cliniques

Voici 3 descriptions de prise en charge de patients diagnostiqués fibromyalgiques. Pour mémoire vous retrouver la définition de la fibromyalgie dans l’article dédié.

Patient 1

Description

Mme X, 55 ans, a bénéficié il y a 10 ans de la pose d’une prothèse Maya pour rhizarthrose du pouce droit.
Cette prothèse ressemble à une mini-prothèse de hanche, avec une tête sphérique métallique qui s’articule dans une cupule trapézienne en polyéthylène ou en métal. La fixation des pièces prothétiques dans l’os fait appel soit à la régénération osseuse (prothèses non scellées) soit à du ciment (prothèses scellées).
douleurmaya

Quelques temps après la chirurgie sont apparues des douleurs à type de brûlure avec décharge électrique et gène au frôlements de la zone opérée (zone rouge).
Dans les 6 mois des douleurs diffuses sont apparues.
Depuis 10 ans la patiente présente des douleurs diffuses et le diagnostic de fibromyalgie a été posé depuis cette période.

A l’examen clinique, on retrouve des douleurs multiples à la pression musculaire, on note que le toucher de la peau est globalement désagréable. La patiente présente des troubles du sommeil associé. On note également une perte de force motrice au niveau de la main opérée et il persiste une sensibilité anormale de la cicatrice de chirurgie du pouce. La patiente ne présente pas d’autres antécédents chirurgicaux ou médicaux notables.

Traitement

Le protocole de soins suivant lui a été proposé :

  • Hospitalisation pour surveillance
  • Injection pendant 72h00 de 2,5 mg/kg/j de kétamine à la seringue électrique.
  • Le lendemain du début du traitement une infiltration de sa cicatrice de prothèse est réalisée par de la lidocaïne 1% (neuropathie cicatricielle)

Résultat

Après 12 h00 de traitement par kétamine, on note une amélioration du niveau des douleurs diffuses de plus de 60 %. Apres l’injection de la cicatrice l’amélioration est proche de 100 % (EVA passe de 8 à 0).
Dans les suites, la patiente va reprendre une vie normale pendant 3 ans 1/2. Elle est revue après cette période pour récidive de ces douleurs diffuses. Elle a bénéficié dans le mois qui précède sa récidive d’une chirurgie hémorroïdaire. Elle va rebénéficier du meme protocole kétamine sur la même durée. Aucune injection cicatricielle n’est réalisée car on ne retrouve aucune douleur périphérique.

Patient 2

Description

Mme X, 50 ans, est adressée par son gastro-entérologie pour douleur sous costale gauche. Cette patiente présente dans ces antécédents :

  • 2 accouchements voies basse il y a 25 ans et 23 ans avec épisiotomie
  • pose d’un anneau gastrique en 2010
  • ablation de l’anneau gastrique en 2013
  • une acromioplastie de l’épaule droite en 2011
  • Prothèse d’épaule droite e, 2018
  • Bypass en 2018 avec perte de 35 kg depuis l’intervention

Mme X se dit fibromyalgiques depuis une vingtaine d’année.

L’examen clinique de la patiente retrouve des douleurs diffuses à la pression musculaire, il existe une hypersensibilité diffuse de la peau (la patiente décrit une intolérance au touché cutané  y compris par son conjoint). Il existe des douleurs plus marquées de caractères neuropathiques au niveau de la cicatrice d’ablation de son anneau gastrique et de son épaule droite. Elle décrit également des douleurs au rapport apparue dans les mois qui ont suivi son 2 éme accouchement.

Traitement

La patiente a bénéficié d’un traitement initiale par Kétamine à la dose de 2 mg/kg/j à la seringue électrique pendant 3 jours. Le lendemain de son admission on note une très légère diminution des douleurs (environ 20%), elle va bénéficier du traitement des ces différentes cicatrices par infiltration de lidocaïne 1% ( Chirurgie de l’épaule, trajets de trocart du By pass et cicatrice de l’ablation de l’anneau gastrique). On note une nette amélioration des douleurs de l’épaule et de l’hypocondre gauche mais il persiste l’hyperesthésie décrite par la patiente.
Après 24 h de traitement supplémentaire par kétamine, cette hyperesthésie cutanée persiste, ce qui suggère la persistance de l’hypersensibilité centrale de la patiente.
Compte tenu des antécédents obstétricaux de la patiente et de l’existence de douleur aux rapports, un examen gynécologique est réalisé retrouvant une plaie ancienne de la paroi vaginale et une épisiotomie responsable de douleurs neuropathiques locales. Les 2 cicatrices sont alors infiltrées par lidocaïne 1%.
On note 2 minutes après cette injection une disparition complète de l’hyperesthésie cutanée.
La patiente ressortira le lendemain, après les 72 heures de kétamine avec un EVA à 0 et une disparition complète des douleurs. La patiente est revue 1 mois 1/2 après sa sortie et on note la persistance du soulagement.

Patient 3

Description

Mme X, 45 ans, présente une fibromyalgie diagnostique il y a 6 ans. Cette patient est conseillère bancaire et a présenté dans le cadre de son travail, un burn out syndrome, il y a 7 ans. On note dans ces antécédents :

  • Une allergie au latex
  • Une chirurgie des dents de sagesse à l’adolescence.
  • une rhinoplastie ancienne
  • une chirurgie de 2 naevus dorsaux dans l’enfance
  • un accouchement par voie basse avec péridurale (avec brèche) il a 10 ans
  • Une coelioscopie pour kyste ovarien en 2012

A l’examen clinique, on retrouve des douleurs diffuses à la palpation cutanée et musculaire. le palpé roulé des cicatrices déclenchent des douleurs d’allure neuropathique au niveau d’un trajet de coelioscopie et des 2 zones d’interventions cutanées dorsales. La patient décrit des troubles du sommeil, des troubles de la mémoire et des difficultés  à se concentrer. Elle ne prend pas de traitement médicamenteux par ailleurs.

Traitement

Le traitement initial va consister à traiter les douleurs neuropathiques des chirurgies cutanées et du trajet de coelioscopie par infiltration sous cicatricielles par lidocaïne 1% des ces différentes zones.

L’effet de ces injections est quasi immédiat avec disparition complète des douleurs diffuses de la patiente.

La première série d’injection va permettre une amélioration complète des douleurs pendant 15 jours. La patiente va bénéficier d’injections répétées par lidocaïne 1% avec une durée d’efficacité qui s’allonge progressivement (1 mois actuellement). La patiente décrit en plus du soulagement une amélioration de la qualité du sommeil, une amélioration des troubles de la mémoire et une amélioration de ces capacités de concentration.

Discussion

A travers ces 3 cas cliniques (qui sont de bons exemples parmi de nombreux autres patients) on   remarquera que :

  • Ces patientes présentent toutes des douleurs diffuses diagnostiquées fibromyalgiques depuis des années. On notera que l’examen clinique retrouve des douleurs musculaires diffuses mais également une hyperesthésie cutanée nette ce qui est en faveur d’une hypersensibilisation centrale (1).
  • La kétamine utilisée chez ces patientes pour traiter la sensibilisation centrale améliore les symptômes sans pour autant totalement les contrôler.
  • L’hypothèse physiopathologique de ces douleurs diffuses est une sensibilisation centrale liée à des douleur post opératoires chroniques et donc des  neuropathies cicatricielles.  On notera que les différents auteurs tiennent un raisonnement inverse. En effet pour ces auteurs c’est la sensibilisation centrale qui est responsable des douleurs neuropathiques chroniques périphériques post opératoires (2,3). Hors la disparition des signes de cette sensibilisation par l’anesthésie des cicatrices siègent de douleurs neuropathiques chroniques semblent démontrer le contraire.
    Il est probable que la sensibilisation centrale soit la résultante de la persistance de douleurs neuropathiques périphériques.
  • Enfin il semble que ,chez ces patientes, l ‘apparition du syndrome fibromyalgique soit en relation avec la persistance de douleurs neuropathiques périphériques chroniques.
  • La douleur par neuropathie cicatricielle étant probablement un modèle pour expliquer ce syndrome.
  • Le traitement de la neuropathie cicatricielle par infiltration de lidocaïne 1% permet d’obtenir un soulagement durable chez certains patients.

1-Pain Med. 2019 Apr 8. pii: pnz070. doi: 10.1093/pm/pnz070.
Hyperalgesia and Central Sensitization Signs in Patients with Cluster Headache: A Cross-Sectional Study.Gil-Martínez A1,2,3,4, Navarro-Fernández G2,4, Mangas-Guijarro MÁ3, Díaz-de-Terán J3.

2-J Pain. 2019 Apr 18. pii: S1526-5900(19)30710-2. doi: 10.1016/j.jpain.2019.03.012.
Evaluation of post-surgical hyperalgesia and sensitization after open inguinal hernia repair: a useful model for neuropathic pain?
Wheeler DW1, Bhatia A2, Mani V3, Kinna S3, Bell A3, Boyle Y4, Chizh BA4, Menon DK1, Lee MC5.

3-J Arthroplasty. 2019 Mar 28. pii: S0883-5403(19)30298-0. doi: 10.1016/j.arth.2019.03.042.
Central Sensitization Is a Risk Factor for Persistent Postoperative Pain and Dissatisfaction in Patients Undergoing Revision Total Knee Arthroplasty.
Kim MS1, Koh IJ2, Sohn S1, Kang BM1, Kwak DH1, In Y1.