Rappel anatomique
Ces muscles comprennent :
- Le muscle piriforme
- Les muscles jumeaux supérieur et inférieur
- Le muscle carré fémoral
- Les muscle obturateurs interne et externe
1- muscle grand fessier (sectionné)
2- muscle moyen fessier (sectionné)
3- muscle petit fessier
4- muscle piriforme
5- muscle jumeau supérieur
6- muscle obturateur interne
7- muscle jumeau inférieur
8- muscle carré fémoral
9- nerf sciatique
10- petite échancrure sciatique
11- ligament sacro-épineux
12- grande échancrure sciatique
Le piriforme prend ses insertions médiales sur la face interne su sacrum, traverse la grande échancrure sciatique et s’insère, en latéral, sur le grand trochanter. Les autres rotateurs s’insèrent tous, en latéral, sur le grand trochanter. Les 2 jumeaux et le carré fémorale s’insèrent , en médial, sur l’ischion. L’obturateur interne s’insère en médiale sur la face interne de la membrane obturatrice et sur le bord du foramen obturé. L’obturateur externe (non vu sur le schéma) s’insère sur la face externe de la membrane obturatrice et sur le bord du foramen obturé.
L’ensemble des muscles ont un rôle de rotateur externes quelque soit la position de la hanche. Le piriforme à un rôle d’abduction la hanche à 90 degrés.
Le piriforme, nous le verrons plus loin, peut entrainer une compression du nerf sciatique. Il existe d’ailleurs 4 variations anatomiques dans le rapport qu’il entretient avec le nerf sciatique :
1- le nerf sciatique passe en avant du piriforme dans sa totalité (85% des sujets)
2- la partie péronière du nerf sciatique fait une boucle au dessus du piriforme et passe ensuite en arrière (2-3% des sujets)
3- la partie péronière du nerf sciatique passe à travers le muscle piriforme (10% des sujets)
4- tout le nerf sciatique passe à travers le muscle piriforme (<1% des sujets)
Syndrome myofascial du muscle piriforme et des muscles courts rotateurs latéraux
Le muscle piriforme
Description
Le muscle piriforme peut être le siège de trigger point mais également être responsable d’une compression du nerf sciatique.
Les douleurs projetées liées au syndrome myofascial touche la région sacro-iliaque, la fesse, la partie postérieure de la hanche et la partie postérieure de la cuisse :
parfois la douleur peut irradier dans le pli inguinal et au niveau du coccyx. Des douleurs viscérales sont parfois décrites avec une douleur du rectum lors de la défécation.
Les symptômes sont aggravés par la position assise. Des troubles sexuels sont également décrit avec une dyspareunie chez la femme et une impuissance chez l’homme.
L’apparition du syndrome myofascial du piriforme est favorisée par la position genoux écartés de manière prolongée (chirurgie gynécologique ou urologique par exemple, coït,..)
La position debout avec des mouvements de rotation du bassin répétée peut également déclencher ce syndrome.
Ce syndrome est également favorisé par une asymétrie corporelle:
- Inégalité de longueur de membre inférieur
- Petit hémi bassin
La douleur liée à la compression nerveuse reproduit de manière plus ou moins franche une douleur de topographie sciatique: fesse, partie postérieure de la cuisse, partie postérieure et latérale de la jambe, pied. Parfois cette atteinte ce manifeste par une ataxie (Atteinte de la sensibilité profonde du nerf sciatique). La topographie de l’atteinte sciatique peut être variable, fonction de l’anatomie locale du piriforme et du nerf sciatique (voir le schéma anatomique ci dessus)
Anatomiquement le nerf pudendal est très proche du nerf sciatique au niveau de l’épine ischiatique. Une compression de ce dernier est également possible avec une névralgie du nerf pudendal en rapport.
Diagnostic
L’examen du patient recherche des points douloureux sur le trajet du piriforme. Un test en position assise ou le patient essaye d’écarter les genoux contre résistance peut révéler une faiblesse unilatérale de ce geste.
Le patient en décubitus dorsal présente une rotation externe spontanée du pied de plus de 45 degrés.
Le patient en décubitus latéral hanche fléchie à 90 degrés essaye de soulever son genou contre résistance. Le geste est difficile, il peut reproduire les douleurs du patient et parfois révèle l’atteinte sciatique (symptôme de sciatalgie)
Traitement
Des techniques de compression ischémique sont utilisées sur la partie externe du pyramidal par voie externe. Ces techniques de compressions peuvent également bien fonctionnées par voie intra rectal sur la partie la médiale du muscle.
Les étirements sont réalisés en décubitus latéral, hanche fléchie avec un mouvement de descente du genou vers le plan de la table
Parfois, en cas de compression nerveuse, une chirurgie de décompression est utile. Des tests par infiltrations sous scanner peuvent permettre de préciser l’atteinte voir de faire le traitement.
Le patient présentant ce syndrome doit, s’il dort en décubitus latéral, placer un coussin entre les deux genoux ce qui limite la tension du muscle et évite des « nuits difficiles ».
De même, lors des activités physiques (travail, jardinage, etc..), il doit éviter les positions de rotation latérale du tronc répétée ou bloquée.
Les muscles obturateurs interne et externe
Le sujet sur ces muscles est traité dans « Syndrome myofascial des muscles du plancher pelvien« .
Les muscles jumeaux et carré fémoral
Contrairement au muscle piriforme, ils ont été peu étudié. Il donne des douleurs de la partie latérale de la fesse et du grand trochanter.
Leur traitement rejoint celui du muscle piriforme pour les étirements. La compression ischémique se fait dans la zone douloureuse proche du trochanter