Traitement de la douleur neuropathique MEDECIN ABONNE

Le traitement des douleurs neuropathiques est parfois difficile et repose, en général, sur l’association de plusieurs méthodes médicamenteuses et/ou non médicamenteuses. La recherche du meilleur soulagement avec le moins d’effets secondaires possibles est la règle. Bien entendu, si il existe une pathologie propre responsable de la neuropathie (diabète, maladie inflammatoire, …), le traitement de la pathologie sous-jacente pourra dans certains cas guérir la neuropathie.

Traitements médicamenteux

Plusieurs types de molécules sont efficaces sur les douleurs neuropathiques au prix, pour certaines, d’effets secondaires importants :

Les antidépresseurs. Deux grandes familles d’antidépresseurs ont un effet antalgique propre:

Les antidépresseurs tricycliques :

Amitriptyline (Laroxyl) et Clomipramine (Anafranil). L’amytriptyline est plus sédative que la Clomipramine. Les doses utilisées sont, en général, inférieure aux doses antidépressives. L’effet antalgique n’apparait qu’après un délais de 2 à 3 semaines.

Les antidépresseurs tétracycliques :

La miansérine et la mirtazapine ont également montré des propriétés antalgiques modérées dans les douleurs neuropathiques et la fibromyalgie. L’effet est également décalé d’environ 3 semaines entre le début du traitement et l’effet antalgique.

Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine :

Inhibent également la recapture de la noradrénaline : Duloxétine (Cymbalta), Milnacipran (Ixel), Venlafaxine(Effexor). Les inhibiteurs de la sérotonine seuls n’ont pas d’effets antalgiques. Les doses pour obtenir un effet antalgique sont souvent inférieures aux doses antidépressives. L’effet antalgique n’apparait qu’après 3 semaines de traitement.

Prescrit essentiellement dans les douleurs de fond à type de brûlure. Peu efficace sur les douleurs avec décharges électriques.

Les antiépileptiques.

  • La Carbamazépine (Tegretol).
  • L’Oxcarbazépine (Trileptal)
  • La Gabapentine (Neurontin).
  • La Prégabaline (Lyrica).
  • Le Clonazepam (Rivotril) et autres benzodiazépines.

La carbamazépine et l’oxcarbazépine ont une action sur les douleurs en éclair, les décharges électriques mais sont peu efficaces sur les douleurs continues notamment les brûlures. La Gabapentine et la Prégabaline sont efficaces sur la douleur continue de la neuropathie et sur la douleur à type de décharges électriques. Le Clonazepam et apparentés sont efficaces sur les douleurs en éclair à type de décharge électrique, ils sont également efficace sur les douleurs musculaires (contractures, spasmes). Leur intérêt est fortement diminué par les phénomènes de dépendance induits par ces traitements.

L’utilisation de ces différents traitements dépendra du caractère de la douleur chronique et de leur tolérance qui est extrêmement variable d’un patient à l’autre.

Les antalgiques:

  • Le paracétamol. Cet antalgique de pallier 1 (classification selon l’OMS) n’a aucune efficacité sur les douleurs neuropathiques
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’acide acétylsalicylique. Ils ont peu d’effets sur les douleurs neuropathiques
  • Les corticoïdes. Ils n’ont pas d’effet direct sur la douleur neuropathique par contre dans certaines pathologies  canalaires ou compressives (syndrome du canal carpien, sciatique aigue) ils diminuent la douleur en diminuant l’œdème nerveux et péri nerveux responsable de tout ou partie de la compression.
  • Le nefopam. N’a pas d’indication dans le traitement de fond de la douleur neuropathique. Peut parfois fonctionner en traitement d’appoint.
  • Les dérivés de la morphine (codéine, tramadol, buprénorphine). Certains patient peuvent être améliorés par ce type de molécules mais ce n’est pas la généralités
  • Les morphiniques (morphine, oxycodone, sophidone, fentanyl). Certaines neuropathies peuvent être améliorés pas ces molécules. Il semble que l’oxycodone aurait des effets antalgiques légèrement plus marqués que la morphine sur ce type de douleur.

La capsaïcine.

Ce dérivé du piment permet de diminuer les sensations douloureuses de surface. Le Qutenza est un patch de capsaïcine à 8% que l’on applique entre 30 minutes et 1 heure sur la zone douloureuse tous les 3 mois environs. Il existe des formes en crème moins dosées disponibles dans d’autres pays.

La kétamine et autres anti NMDA.

Le chef de file de cette classe médicamenteuse est la kétamine.

Certains médecins utilisent également dans cette indication la lidocaïne par voie veineuse, mais attention l’utilisation de ce médicament par voie veineuse peut être dangereux : un surdosage pouvant entrainer convulsions et arrêt cardiaque. Son utilisation ne se conçoit, à certaines doses, que sous surveillance continue du rythme cardiaque.

La Méxilétine a également des propriétés anti NMDA utilisé essentiellement dans les pathologies myotoniques.

La Mémantine utilisée dans la maladie d’Alzheimer.

Les cannabinoïdes (Lien).

Utilisés dans certains pays comme traitement dans les douleurs liées à la spasticité notamment de la SEP (Scléroses en plaque). Utilisés dans certains neuropathies douloureuses. En France le SATIVEX va être commercialisé uniquement dans des conditions drastiques (Spasticité de la SEP). On peut penser, vu l’utilisation faite dans d’autres pays, que les indications de ce traitement vont s’étendre.

Les anesthésiques locaux.

Versatis 5% emplâtre de lidocaïne fonctionne bien sur certaines neuropathies trés superficielles. Il possède l’AMM en France pour les douleurs post zostérienne.

La toxine botulinique.

Cette molécule commence à être utilisé dans certaines douleurs neuropathiques essentiellement dans la même indication les alcoolisations de nerf ou ganglion réalisées auparavant. L’intérêt est le coté réversible et non délabrant de la molécule.

La L-carnitine.

Aurait des effets positifs sur la récupération des neuropathies diabétiques (en association avec la régulation glycémique). On peut imaginer que l’effet doit être similaire sur les neuropathies notamment carentielles en cours de traitement.

Traitements non médicamenteux.

La neurostimulation:

  • La neurostimulation électrique transcutanée.
  • La neurostimulation électrique médullaire.
  • La neurostimulation magnétique trans-crânienne.
  • La neurostimulation électrique intra-crânienne.
  • La neurostimulation invasive locale.

La Physiothérapie, Kinésithérapie.

L’acupuncture.

La mésothérapie.

La cryothérapie.

L’hypnose .

La sophrologie et autres méthodes similaires.

La prise en charge psychologique et psychiatrique