Indications :

Le tramadol est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à intenses notamment post opératoires pour la forme injectable.
Existe sous forme de gélules à libération prolongée ou non, sous forme buvable et sous forme injectable.

Posologie et mode d’administration :

La posologie de tramadol doit être adaptée au niveau douloureux et à la personne, la tolérance et l’efficacité étant très variables en fonction des patients.

Gélule :

Tramadol 50 mg gélule, n’est pas approprié au traitement des enfants âgés de moins de 15 ans.
Ce médicament ne devra en aucun cas être administré pendant une durée supérieure à celle absolument nécessaire. Si un traitement au long cours de la douleur par ce médicament est nécessaire, compte tenu de la nature et de la sévérité de la maladie, il convient de procéder à une surveillance soigneuse et régulière (en intercalant si nécessaire des pauses thérapeutiques) en vue de vérifier si, et dans quelle mesure, la poursuite du traitement est nécessaire.

Douleurs aiguës :

La dose d’attaque est de 100 mg (2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes les 4-6 heures sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules).

Douleurs chroniques :

La dose d’attaque est de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes les 4-6 heures sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules). En cas d’association avec une forme à libération prolongée (interdose en cas de pique douloureux) on respectera le non dépassement de la dose de 400 mg par jour.

Comprimés LP :

La dose initiale habituelle est de 50 à 100 mg de chlorhydrate de tramadol deux fois par jour, matin et soir. Si le niveau d’antalgie est insuffisant, la dose peut être portée à 150 mg ou 200 mg de chlorhydrate de tramadol, deux fois par jour. Cette forme n’est aucunement destinée aux enfant des moins de 15 ans. On ne dépassera pas la dose de 400 mg/j.

Solution buvable :

Réservé à l’enfant à partir de 3 ans et à l’adolescent. La dose dépend du poids du patient. Des cas de surdosage accidentel et des cas de métaboliseurs rapides ont été rapportés chez des enfants (cf Mises en garde/Précautions d’emploi : « Enfants et métaboliseurs rapides » et Surdosage).
La posologie habituelle par prise est de 1 mg/kg de tramadol, soit :

• 0,4 × Poids (kg) = Nombre de gouttes par prise.
• A renouveler si nécessaire 3 à 4 fois par jour (intervalle de 6 à 8 heures entre les prises).

La posologie maximale par prise est de 2 mg/kg de tramadol, soit :

• 0,8 × Poids (kg) = Nombre de gouttes par prise.
• Ne pas dépasser 40 gouttes par prise (soit 100 mg de chlorhydrate de tramadol).
• A renouveler si nécessaire 3 à 4 fois par jour (intervalle de 6 à 8 heures entre les prises).

Lors de la prescription, indiquer la dose en nombre de gouttes par prise. Arrondir à l’unité inférieure (en cas de décimales).

Solution injectable :

Le tramadol peut être injecté par voie intraveineuse lente (2-3 minutes) ou encore mis en solution pour administration par perfusion ou par un dispositif d’analgésie contrôlée par le patient.
Douleurs intenses : La dose d’attaque est de 100 mg. Au cours de la première heure après la dose d’attaque, des doses complémentaires de 50 mg peuvent être administrées toutes les 10-20 minutes sans dépasser une dose totale de 250 mg (en comptant la dose d’attaque). Ultérieurement, administrer 50 ou 100 mg toutes les 4-6 heures sans dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg.
Douleurs modérées : Administrer 50 ou 100 mg durant la 1 ^re heure.

Insuffisance hépatique et rénale :

L’élimination du tramadol dans ces situations est retardée. L’intervalle entre les prises de tramadol devra éventuellement être augmenté. De même chez le sujet âgés, la fonction rénale pouvant s’altérer une vigilance accru sera nécessaire concernant la fréquence des prises du traitement.

Contre-indications :

– Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique Composition ;
– Lors des intoxications aiguës par l’alcool, les hypnotiques, les analgésiques, les opioïdes ou d’autres psychotropes ;
– Chez les patients qui sont traités simultanément ou qui ont été traités dans les 14 jours précédents par les inhibiteurs de la MAO, notamment avec le linézolide et le bleu de méthylène (cf Interactions) ;
– En cas d’insuffisance respiratoire sévère ;
– Chez l’enfant de moins de 15 ans (gélule et solution injectable) ;
– Chez l’enfant de moins de 3 ans (solution buvable) ;
– En cas d’épilepsie non contrôlée par un traitement (cf Mises en garde et Précautions d’emploi) ;
– Dans le traitement de sevrage des toxicomanes.
– Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé pendant la grossesse.

Interactions :

Médicaments à l’origine d’un syndrome sérotoninergique :

Le tramadol peut provoquer des convulsions et augmenter le potentiel épileptogène des
–  inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),
– des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline (IRSA),
– des antidépresseurs tricycliques,
– des antipsychotiques (neuroleptiques type phénothiazines et butyrophénones )et d’autres médicaments abaissant le seuil épileptogène (tels que le bupropion, la mirtazapine, le tetrahydrocannabinol, méfloquine, la chloroquine, les fluoroquinolones).

L’utilisation concomitante de tramadol et de produits sérotoninergiques, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline (IRSA), les inhibiteurs de la MAO (cf Contre-indications), les antidépresseurs tricycliques et la mirtazapine peut entraîner un syndrome sérotoninergique :
diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.L’interruption des produits sérotoninergiques conduit généralement à une amélioration rapide. Le traitement dépend du type et de la sévérité des symptômes.

Médicaments sédatifs :

Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s’agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide.

Contre-indiquées :

IMAO irréversibles (iproniazide) : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. Respecter un délai de deux semaines entre l’arrêt de l’IMAO et le début du traitement par tramadol, et d’au moins une semaine entre l’arrêt du traitement par tramadol et le début de l’IMAO.

Déconseillées :

– Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.
– Alcool (boisson ou excipient) : majoration par l’alcool de l’effet sédatif des analgésiques morphiniques. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool.
– Carbamazépine : risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol et peut donc réduire les effets analgésiques et raccourcir la durée d’action du tramadol.
– IMAO réversibles A y compris linézolide et bleu de méthylène : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l’association aux posologies minimales recommandées.
– Morphiniques antagonistes partiels : risque de diminution de l’effet antalgique.
– Naltrexone : risque de diminution de l’effet antalgique.
– Oxybate de sodium : majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.

Nécessitant des précautions d’emploi :

Antivitamine K : risque d’augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par le tramadol et après son arrêt.

A prendre en compte :

– Autres analgésiques morphiniques agonistes, antitussifs morphine-like (dextrométhorphane, noscapine, pholcodine), antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine) : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
– Autres médicaments abaissant le seuil épileptogène : risque accru de convulsions.
– Autres médicaments sédatifs : majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.
– Benzodiazépines et apparentés : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
– Barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
– IMAO-B : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique.
– Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) : risque d’apparition de convulsions et/ou d’un syndrome sérotoninergique.
– Venlafaxine : risque d’apparition de convulsions et/ou d’un syndrome sérotoninergique.
– Bupropion : augmentation des concentrations plasmatiques du tramadol par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. De plus, risque de convulsions par addition des effets des deux médicaments.
– Ondansétron : diminution de l’intensité et de la durée de l’effet analgésique du tramadol et risque de diminution de l’effet antiémétique de l’ondansétron.

Mise en garde et précaution d’emploi :

Mises en garde :

Topalgic doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant :
–  Une dépendance aux opioïdes. En cas de nécessite le traitement sera court et sous surveillance médicale stricte. Le tramadol n’est pas un médicament de substitution. Le tramadol ne peut corriger les symptômes de sevrage morphiniques.
– Une prédisposition aux convulsions. le tramadol peut entrainer des crises convulsives chez ces patients.
– Un traumatisme crânien.
– Un état de choc.
– Une altération de la conscience sans cause évidente.
– Des troubles centraux ou périphériques de la fonction respiratoire. Un risque de dépression respiratoire ne peut être exclus dans cette situation.
– Une augmentation de la pression intracrânienne.
Une tolérance et une dépendance physique et/ou psychique peuvent se développer même aux doses thérapeutiques. La nécessité clinique d’un traitement antalgique devra être réévaluée de façon régulière). Des cas de dépendance et d’abus ont été rapportés. Des symptômes de sevrage, similaires à ceux qui surviennent lors d’un sevrage aux opioïdes pourraient survenir même aux doses thérapeutiques et pour des traitements de courte durée. Les symptômes du sevrage peuvent être évités en diminuant progressivement les doses lors de l’arrêt du traitement surtout après de longues périodes de traitement.
L’association du tramadol avec les agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine), et la carbamazepine sont déconseillés.
La prise d’alcool pendant le traitement est déconseillée.
Ce médicament contient de l’huile de ricin et peut provoquer des troubles digestifs (effet laxatif léger, diarrhée).
Ce médicament contient 0,0425 mg de sodium par goutte. A prendre en compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict.
Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase.

Enfants et métaboliseurs rapides :

– L’entourage de l’enfant devra être informé que la solution buvable doit être mise hors de portée des enfants (sous clé) afin d’éviter tout risque de surdosage accidentel pouvant avoir des conséquences potentiellement fatales (Cf Surdosage).
– Des cas de patients métaboliseurs ultra-rapides ont été rapportés, notamment chez l’enfant.
– Les parents doivent être informés, particulièrement lors de la première administration, de la nécessité de surveiller leur enfant, et d’appeler un médecin ou un service d’urgence en cas de signe inhabituel, notamment troubles de la conscience, myosis, vomissements, convulsions ou dépression respiratoire (cf Surdosage).

Précautions d’emplois :

Le tramadol ne doit être utilisé qu’après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque, suivant l’origine de la douleur et le profil du patient.
Le tramadol doit être utilisé avec précaution chez le patient âgé, du fait du risque de chute et de perte de connaissance.

Effets indésirables :

Affections du système immunitaire :

Rare : réactions allergiques (par exemple, dyspnée, bronchospasme, sifflement, œdème de Quincke) et anaphylaxie.

Affections psychiatriques :

Rare :
– Hallucinations, confusion, troubles du sommeil, délire, anxiété et cauchemars.
– Effets secondaires psychiques dont l’intensité et la nature varient d’un patient à l’autre (en fonction de la réactivité individuelle et de la durée du traitement).
– Troubles de l’humeur (habituellement une exaltation, occasionnellement une dysphorie), des modifications de l’activité (habituellement diminution de l’activité, occasionnellement un accroissement) et des modifications des capacités cognitive et sensorielle (par exemple, la capacité décisionnelle, des troubles de la perception).
– Des cas d’abus et de dépendance ont été rapportés ainsi que des cas de syndrome de sevrage.Des symptômes de sevrage, analogues à ceux notés lors d’un sevrage aux opiacés, peuvent survenir tels que : agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux.
– D’autres symptômes de sevrage ont été très rarement rapportés, incluant : attaque de panique, anxiété sévère, hallucinations, paresthésies, acouphènes, autres troubles du SNC (comme par exemple confusion, délire, dépersonnalisation, déréalisation, paranoïa).

Affections du système nerveux :

Très fréquent : vertiges.
Fréquent : céphalées, somnolence.
Rare : paresthésie, tremblements, convulsions, contractions musculaires involontaires, anomalie de la coordination, syncope, trouble de l’élocution.
Des convulsions sont survenues principalement après administration de doses élevées de tramadol ou après un traitement concomitant par des médicaments qui peuvent abaisser le seuil convulsivant ( cf Mises en garde et Précautions d’emploi , Interactions).
Fréquence indéterminée : pertes de connaissance.

Affections du métabolisme et de la nutrition :

Rare : modification de l’appétit.
Fréquence indéterminée : hypoglycémie.

Affections visuelles :

Rare : myosis, vision floue, mydriase.

Affections cardiaques et vasculaires :

Peu fréquent : effets sur la régulation cardiovasculaire (palpitations, tachycardie, hypotension orthostatique ou collapsus cardiovasculaire). Ces effets indésirables peuvent survenir en particulier après une administration intraveineuse et chez les patients soumis à un stress physique.
Rare : bradycardie.
En cours d’investigation : quelques d’augmentation de la pression artérielle.

 Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

Rare : dépression respiratoire, dyspnée. Une dépression respiratoire peut survenir, si les doses administrées dépassent largement les doses recommandées et si d’autres médicaments dépresseurs centraux sont administrés de façon concomitante ( cf Interactions).
L’aggravation d’un asthme a été également signalée, bien qu’une relation de causalité n’ait pas été établie.

Affections gastro-intestinales et hépatobilaires :

Très fréquent : nausées.
Fréquent : constipation, sécheresse de la bouche, vomissements.
Peu fréquent : haut-le-cœur, inconfort gastro-intestinal (sensation de pesanteur gastrique, flatulences), diarrhées.
Dans quelques cas isolés, une augmentation des enzymes hépatiques a été rapportée lors de l’utilisation thérapeutique du tramadol.

Affections cutanées et des tissus sous-cutanés :

Fréquent : hyperhidrose.
Peu fréquent : réactions cutanées (par exemple, prurit, éruption cutanée, urticaire).

Affections musculosquelettique et systémique :

Affections urinaires et rénales :

Affections générales et anomalies au site d’administration :

Fréquent : asthénie.

Surdosage :

Symptômes :

En principe, lors d’une intoxication par le tramadol, des symptômes analogues à ceux provoqués par d’autres analgésiques à action centrale (opioïdes) sont attendus. Il s’agit en particulier d’un myosis, de vomissements, d’un collapsus cardiovasculaire, de troubles de la conscience allant jusqu’au coma, de convulsions et d’une dépression respiratoire allant jusqu’à l’arrêt respiratoire.

Traitement :

Prendre les mesures d’urgence générales habituelles. Assurer la liberté des voies respiratoires (aspiration), maintenir la ventilation et la circulation en fonction des symptômes. L’antidote en cas de dépression respiratoire est la naloxone. En expérimentation animale, la naloxone n’a exercé aucun effet sur les convulsions. Dans de tels cas, du diazépam devra être administré par voie intraveineuse.

En cas d’intoxication par des formes orales, l’élimination gastro-intestinale au charbon actif ou par lavage gastrique est recommandée uniquement dans les 2 heures après la prise de tramadol. Passé ce délai, une décontamination gastro-intestinale peut-être utile en cas d’intoxication par des quantités exceptionnellement importantes de tramadol ou par des formes à libération prolongée.

Le tramadol est épuré très faiblement du sérum par hémodialyse ou par hémofiltration. C’est pourquoi le traitement d’une intoxication aiguë au Topalgic à l’aide d’une hémodialyse ou d’une hémofiltration seule n’est pas approprié à une désintoxication.

Solution buvable :

Attention, le flacon contenant une dose totale de 1 g de chlorhydrate de tramadol, l’ingestion accidentelle d’une quantité importante du flacon représente un risque grave pour le jeune enfant (cf également Posologie et Mode d’administration , Mises en garde et Précautions d’emploi).

Grossesse :

On ne dispose pas de preuves suffisantes, concernant la sécurité d’emploi du tramadol pendant la grossesse dans l’espèce humaine. Le tramadol ne doit donc pas être utilisé chez les femmes enceintes. Administré avant ou pendant l’accouchement, le tramadol ne modifie pas la contractilité utérine. Le tramadol peut provoquer chez les nouveau-nés des modifications de la fréquence respiratoire, qui sont généralement sans conséquences cliniques préjudiciables. Une utilisation prolongée pendant la grossesse peut entraîner un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

 Allaitement :

Environ 0,1 % de la dose de tramadol administrée à la mère est sécrétée dans le lait maternel. Ainsi, après administration par voie orale dans l’immédiat post-partum de doses jusqu’à 400 mg, l’enfant allaité reçoit environ 3 % de la dose maternelle ajustée sur le poids. Par conséquent, le tramadol ne doit pas être utilisé au cours de l’allaitement, ou l’allaitement doit être interrompu en cas de traitement par tramadol. L’arrêt de l’allaitement n’est généralement pas nécessaire dans le cas d’une prise unique de tramadol.

Pharmacodynamie :

Le tramadol est un analgésique opioïde à action centrale. Il s’agit d’un agoniste partiel et non sélectif des récepteurs morphiniques µ, δ, et κ avec une affinité plus élevée pour les récepteurs µ. D’autres mécanismes qui contribuent aux effets analgésiques du produit sont l’inhibition de la recapture neuronale de noradrénaline et l’augmentation de la libération de sérotonine. Le tramadol a un effet antitussif. A l’inverse de la morphine, une large gamme de doses analgésiques de tramadol ne présente pas d’effet dépresseur respiratoire. La motilité gastro-intestinale n’est pas non plus influencée. Les effets sur le système cardiovasculaire ont tendance à être peu marqués. La puissance du tramadol serait 1/10 à 1/6 de celle de la morphine.