Le syndrome myo-fascial : introduction

Ces douleurs d’origine musculaire sont rencontrées quotidiennement par les médecins mais  sont malheureusement mal connues ou ignorées. Elles sont pourtant responsables chez certains patients d’atteinte fonctionnelle majeure et invalidante.

Le comité international de nomenclature anatomique de Berne référence 200 paires de muscle dans le corps humain. Chacun de ces muscles peut développer un syndrome myo-fascial et être responsable de douleurs  projetées à  distance du muscle. C’est dire le nombre de douleurs différentes d’origine musculaire possible.
Chaque muscle peut présenter des zones que l’on appelle des points détentes ou trigger point. Ces points détentes entrainent des douleurs à distance qui n’ont pas de distribution neurologiques. La pression du point détente peut déclencher les douleurs référés

Deux médecins américains, le Dr TRAVELL et le Dr SIMONS, ont  étudié ces syndromes pendant de nombreuses années et écrit un ouvrage de référence sur ce sujet. Les descriptions de syndromes myo-fasciaux s’inspirent en partie de leur travail. Le site sera petit à petit incrémenté de nouvelles descriptions, en commençant par les plus fréquemment rencontrés en pratique clinique.

Description des triggers points

• La douleur myofasciale des triggers points se projette selon des zones de référence caractéristiques et reproductibles de chaque muscle. Elle fait appel à la notion de convergence médullaire.

La douleur référée ou projetée des syndromes myofasciaux est, en principe, sourde et persistante. Son intensité va de la simple gène à une douleur insupportable. Elle peut apparaître au repos ou simplement lors de mouvement de la partie incriminée. La douleur décrite n’est pas sur un trajet segmentaire ou un trajet neurologique habituel mais elle se situe dans une partie du dermatome correspondant au myotome du muscle responsable. La surface douloureuse est souvent variable en fonction de l’intensité douloureuse (la simple gène est souvent plus petite en surface que la gène intolérable). Cette règle est souvent légèrement modifiée car la notion de convergence médullaire prend toute sa valeur sans ce type de phénomène.
Dans ce schéma les contrôles supra-spinaux n’apparaissent pas mais jouent probablement un rôle variable lors de la chronicisation des phénomènes douloureux. 

• Les triggers points sont activés par un effort excessif, un traumatisme, un surmenage (notion des TMS en médecine du travail, troubles de la posture en général), une exposition au froid. La notion de traumatisme peut être ancienne (intervalle libre plus ou moins prolongé)
• Les triggers points peuvent être activés par d’autres triggers point, des atteintes viscérales, des atteintes articulaires ou tendineuses inflammatoires, des troubles psychologiques (on notera, de ce fait,  que la participation de l’encéphale est, comme dans toutes les douleurs chroniques, possible) .
  Des triggers points se développent volontiers dans des muscles synergiques du premier muscle atteint (atteinte en cascade). Parfois le traitement du trigger point initial permet de traiter l’ensemble des muscles touchés.
• Les douleurs sont variables en intensité et dans le temps (fonction de l’activité ou non activité physique, de l’état psychique), souvent la douleur est plus intense en  fin de journée que le matin ce qui n’est pas une règle.
• Le niveau d’excitabilité des triggers points est multifactoriel. La position figé du muscle en position raccourci , par exemple pendant le sommeil, l’exposition au froid, une infection virale ou bactérienne, une manœuvre d’étirement d’un muscle antagoniste, un stress psychologique sont des facteurs d’apparition des douleurs référées.
•  Les triggers points persistent souvent malgré la disparition de la lésion initiale. Le muscle a « appris » à éviter la douleur. Il en résulte des douleurs chroniques musculaires. La persistance de cette atteinte musculaire dans le temps et malgré des traitements répétés peut amener vers une véritable dystrophie musculaire.
•  Des signes neurovégétatifs peuvent être associés à un trigger point tel que :
  • troubles de la vasomotricité
  • troubles de la sudation
  • troubles de la salivation, du larmoiement
  • Vertiges, acouphènes
• Des troubles de la proprioception sont également possibles
• Raideur musculaire, notamment matinale, et faiblesse musculaire sont également fréquentes

Diagnostic clinique

• En présence d’un trigger point dans un muscle, son étirement passif ou actif entraine une douleur. Le spasme musculaire induit empêche tout étirement supplémentaire du muscle. En conséquence, il existe une limitation d’étirement du muscle.
• La douleur est fortement augmentée quand le muscle se contracte contre une résistance fixe surtout lorsque ce dernier est en position raccourcie.
• Le force contractile d’un muscle contenant un trigger point est diminuée.
• Des paresthésies et une hyperesthésie sont dans les zones référées du trigger point sont présentes.
• Des troubles neurovégétatifs associés sont également possibles (description ci-dessus)
• A la palpation , le muscle est tendu et des indurations sont palpables dans la zone du trigger point. Le patient décrit parfois des gonflements (comme des boules) dans la zone responsable.
  Ces indurations disparaissent immédiatement en cas de traitement efficace.
  Lors de la palpation le trigger point est une zone ou la douleur est maximale. En cas d’appuie sur ce point un « sursaut musculaire » est habituel (l’appuie entraine le patient à faire un saut et à pousser un cri).
• Une pression modérée maintenue sur un trigger point entraine l’apparition des douleurs projetées en rapport.
• Dans certaines localisations comme le dos, la peau peut présenter un dermographisme et une panniculose ou syndrome cellulo-téno-myalgique (le test du palpé roulé de la peau est douloureux)

Le syndrome myo-fascial. Traitement

• La physiothérapie notamment les techniques manuelles avec massages profonds (compression ischémique) puis étirements.
• Les étirements peuvent être améliorés par l’application de froid au préalable (cryothérapie) ou de chaud.
• Parfois des injections de lidocaïne au niveau du ou des triggers points ,par votre médecin, peut permettre une amélioration  rapide si elles sont suivies des mêmes étirements.
• Le K tape (bande collante en légère tension sur la peau) permet de désactiver ces triggers points de manière plus ou moins prolongée.
• Une nouvelle technique est actuellement disponible le dry needling (littéralement « aiguille sèche ») consistant à insérer une aiguille d’acupuncture dans la zone contracturée (technique en vogue dans les pays anglo-saxons et en Suisse, en cours de développement en France).
• Quelques soient les techniques ont recherchera activement des troubles de la posture par un bilan de cette même posture (oculomotricité, articulation temporomandibulaire, statique du bassin, étude podologique) qui devra être corrigée en cas d’anomalie.
• La gestion de problème psychologique, du stress, de l’anxiété sont parfois nécessaire pour réussir le traitement.
• Certaines techniques de soulagement ponctuel de la douleur permettent probablement une rééducation plus centrale du problème douloureux lors de la mobilisation de la zone touchée (ktape par exemple).
• Le renforcement musculaire a également montré son efficacité dans le traitement de ces douleurs associés à  des étirements (Mata Diz JB, de Souza JRLM, Leopoldino AAO, Oliveira VC (2016) Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. Journal of Physiotherapy 63: 17–22)