Le traitement de la migraine comprend 2 parties : le traitement de la crise et le traitement de fond.

Le traitement de la crise migraineuse.

Le but est de soulagé la crise en moins de 2 heures pour une durée minimum de 24 h.

Traitement par antalgiques

Le traitement initial de de la crise utilise les antalgiques de palier 1 en première intention ( paracétamol, AINS,  acide acétylsalicylique) associé éventuellement au Métoclopramide.

Suivie en cas d’inefficacité de la prise d’un triptan

Recommandations de prise en charge

• Expliquer les objectifs du traitement aigu, à savoir le soulagement complet des maux de tête deux heures après le traitement  avec une réponse soutenue de 24 heures et sans événements indésirables
• Expliquer aux patients souffrant de migraine avec aura qu’il n’existe actuellement aucun traitement pharmacologique prouvé efficace pour arrêter l’aura
• Expliquer que les traitements aigus doivent être pris tôt (dans l’heure qui suit l’apparition de la céphalée), avec une dose adéquate, une posologie et une voie adaptée à la sévérité des symptômes digestifs
• Expliquer que le recours aux traitements aigus doit être limité à un maximum de huit jours par mois, parce que la surutilisation de médicaments comporte un risque de maux de tête par surutilisation de médicaments. Si cette limite est dépassée, envisagé la mise en place d’un traitement de fond.
  Encourager les patients à utiliser un calendrier des maux de tête (fréquence des maux de tête, intensité et médication aiguë), qui sera revu à chaque visite.
• Prescrire un traitement aigu avec un AINS et un triptan, tous deux choisis en fonction des traitements antérieurs et la préférence du patient. En cas de céphalée modérée, prendre l’AINS puis le triptan 1 heure après si c’est inefficace. En cas de céphalée sévère, prendre le triptan d’emblée et l’AINS 1 heure après si insuffisant.
• Fournir une éducation sur la stratégie de traitement de la migraine aiguë :
  Lorsque les maux de tête sont légers, le patient doit prendre un AINS, et ajouter un triptan en cas d’insuffisance. En cas de migraine avec aura, le patient doit prendre un AINS au début de l’aura et un triptan au début de l’apparition de la céphalée.
• Éviter de prescrire des opiacés pour traiter la migraine en raison des risques de mésusage, d’abus et de surconsommation de médicaments. Prescrire une association de paracétamol et de métoclopramide chez les patients présentant des contre-indications ou intolérance aux AINS, à l’aspirine et aux triptans
• Prescrire du métoclopramide par voie orale ou parentérale (suppositoire ou intraveineuse) pour traiter les crises avec nausées ou vomissements.
• Expliquer que l’efficacité et la tolérabilité du traitement aigu sont évaluées après trois crises, et planifier un visite de suivi.

Evaluation et l’optimisation du traitement aigu:

• Utiliser le questionnaire d’optimisation du traitement de la migraine (M-TOQ) à chaque visite et optimiser le traitement aigu Échelle-mTOQ-5. Modifier le traitement chez tout patient répondant « Non » à un ou plusieurs éléments :
• Choisir une ou plusieurs stratégies pour optimiser l’efficacité et/ou la tolérabilité du traitement aigu et éduquer le patient :Échelle-mTOQ-5
  • Traiter le plus tôt possible dès la phase de céphalée.
  • Augmenter la dose d’AINS et/ou de triptan le cas échéant.
  • Associer simultanément un triptan et un AINS lorsque les crises résistent à un triptan seul et/ou quand les rechutes sont gênantes
  • Passer à une formulation non orale (suppositoire AINS ; sumatriptan en spray nasal ou sous-cutané) et/ou ajouter du métoclopramide en cas de symptômes digestifs gênants.
• Apres avoir remplacer l’AINS par un autre AINS et échec sur au moins 3 crises
• Triptans uniquement après inefficacité totale d’au moins deux triptans, utilisés à dose et par voie adéquates, chacun testé sur au moins trois attaques distinctes.

Le traitement de fond de la crise migraineuse.

Le traitement médicamenteux :

Possibilité thérapeutique médicamenteuse

• Les médicaments oraux ayant une efficacité démontrée dans le la prophylaxie de la migraine sont répertoriées dans le tableau  ci dessous. Cette efficacité est démontré  dans la prévention des maladies épisodiques pour l’amitriptyline, la flunarizine, le métoprolol, le pizotifène, le propranolol, le topiramate et le valproate.  Sont disponibles en France,  plusieurs bêta-bloquants (aténolol, bisoprolol, timolol) et deux autres antihypertenseurs (lisinopril, candésartan), un antiépileptique (lévétiracétam), un antidépresseur (venlafaxine) et un antihistaminique (oxétorone). De plus,  des étudespreuves soutiennent l’utilisation de la lamotrigine dans la prophylaxie de la migraine avec aura.
• Un Gepant est disponible depuis novembre 2023 en France
• Une posologie une fois par jour pourrait améliorer l’observance des médicaments prophylactiques oraux contre la migraine.

• Les preuves montrent l’efficacité des anti-CGRP et des anti-CGRP-anticorps monoclonaux contre les récepteurs (CGRP-MAB) dans les deux cas épisodiques et migraine chronique. Les preuves montrent que l’onabotulinum toxine A est un traitement prophylactique efficace des maladies migraineuses chroniques(mais pas épisodiques).

Recommandation de prise en charge médicamenteuse

• Déterminer l’éligibilité de chaque patient à la prophylaxie en fonction de ses préférences, de son journal des maux de tête ou calendrier, critères de migraine sévère et de migraine chronique, échelles HIT-6 et HAD
• Initier un traitement prophylactique chez tout patient si:
  • Il utilise  des médicaments de traitement de la crise  huit jours ou plus par mois depuis au moins trois mois
  • Avec migraine sévère selon les critères français
  • Avec migraine chronique selon les critères ICHD-3
  • Avec une échelle HIT-6 de 60 ou plus
  • Avec des crises de migraine débilitantes malgré l’optimisation du traitement de la crise.
• Concernant l’éducation des patients et le plan de suivi optimal, il faut expliquer les objectifs du traitement prophylactique de la migraine :
  • L’objectif est de réduire de 50 % les jours mensuels de migraine en cas de migraine épisodique et de 30 % en cas de migraine chronique.
  • L’efficacité sera jugée au cours du troisième mois de traitement (semaines 8 à 12)
  • La prophylaxie vise également à réduire la consommation de traitements aigus, l’intensité et la durée des crises, et améliorer la qualité de vie.
  • L’échec peut être dû à une efficacité et/ou une tolérance insuffisante
• Commencer une prophylaxie orale en monothérapie et à faible dose, et augmenter progressivement pour atteindre une dose optimale quotidienne, en tenant compte des effets secondaires possibles.
• Expliquez que le respect de la prophylaxie est obligatoire. Le cas échéant, prescrire une dose une fois par jour permet d’améliorer l’observance.
• Comme prophylaxie de première intention contre la migraine épisodique:
  • Prescrire du propranolol ou du métoprolol comme médicament de première intention chez tout patient approprié souffrant de migraine épisodique.
  • Prescrire l’amitriptyline, le candésartan ou le topiramate en première intention chez les patients atteints de migraine épisodique  chez qui les bêtabloquants ne conviennent pas, selon les comorbidités et les préférences du patient.
• Comme prophylaxie de première intention contre la migraine chronique:
  • Prescrire le topiramate en première intention chez tout patient apte souffrant de migraine chronique, en raison du haut niveau de preuve d’efficacité.
  • Prescrire une autre prophylaxie recommandée chez les patients migraineux chroniques ne convenant pas au topiramate, en fonction des préférences et des comorbidités du patient
    Fort
• Chez les patients souffrant de migraine chronique et de céphalées par abus médicamenteux, prescrire un traitement prophylactique de première intention  et conseiller un retrait ambulatoire du médicament aigu surutilisé.
• Pour évaluer et adapter le traitement prophylactique:
  • Évaluer l’efficacité, la tolérabilité, l’observance et le fardeau de la migraine par entretien, examen du calendrier et utilisation systématique des échelles HIT-6 et HAD à chaque visite.
  • L’efficacité de la prophylaxie doit être évaluée après le troisième mois de traitement sauf pour l’onabotulinum toxine A dont l’efficacité doit être évaluée après six mois.
  • En cas d’efficacité et de bonne tolérance, poursuivre la prophylaxie pendant 6 à 12 mois, puis diminuer lentement avant d’envisager un arrêt. Recommencer le même traitement si la fréquence des crises augmente à nouveau au cours de la diminution ou après l’arrêt.

Traitement non médicamenteux

Exercices physiques :

L’activité physique aérobie diminue le nombre de crises migraineuses. Le yoga n’a pas montré d’efficacité sur les crises migraineuses.

Compléments alimentaires

Des études montrent que la supplémentation en coenzyme Q10 (principalement 300 mg/jour), riboflavine à forte dose(vitamine B2, 400 mg/jour), magnésium par voie orale (600 mg/jour) et mélatonine orale (principalement 3 mg à libération immédiate)  pourrait être potentiellement bénéfique pour la migraine. Certaines données suggèrent que la grande camomille pourrait avoir un
petit effet positif sur la prophylaxie de la migraine. Des études montrent que le pétasite est efficace en prophylaxie de migraine  mais les préparations sont hétérogènes avec un risque d’hépatotoxicité chez ceux contenant des alcaloïdes pyrrolizidine.

Diète

Pas de preuve d’efficacité actuellement

Techniques de neurostimulation

Neurostimulation transcutanée supra orbitaire

Cette technique est de faible efficacité dans le traitement de la crise migraineuse mais semble intéressante dans la prévention des crises chez certains patients.

Neurostimulation magnétique transcrânienne répétitive (RTMS)

Cette technique semble intéressante dans la prévention des crises migraineuses. Cependant sa lourdeur (3 séances de stimulation chez le neurologue, pendant 4 semaines) et le faible nombre d’études actuelles ne plaident pas à son utilisation actuellement.

La neuromodulation électrique à distance

Semble améliorer  la migraine avec aura.

La neurostimulation du nerf vague par stimulation auriculaire gauche.

Non recommandé car non efficace sur la migraine et sa prévention

Acupuncture

Efficace sur la prévention des crises migraineuses sur le court terme mais pas d études sur le long terme.

Traitements comportementaux et méditation en plein conscience.

Les résultats des différentes études sont très hétérogènes. Cependant compte tenue du peu d’effets secondaires de ces techniques, elles peuvent être utilisées chez les patients le souhaitant.

Fermeture du foramen ovale perméable

Le foramen ovale perméable (FOP) est plus fréquent chez les migraineux que chez les non migraineux mais dans les essais contrôlés randomisés sur la fermeture du FOP dans la migraine n’a pas démontré d’effet significatif .
La fermeture du FOP n’est pas recommandé pour la prophylaxie de la migraine (niveau de preuve fort).

Techniques de décompression nerveuse non recommandées